ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИИ ПО ФИНАНСОВОМУ
ОЗДОРОВЛЕНИЮ
И БАНКРОТСТВУ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 7 мая 2001 г. N 129-р
О ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПО АНТИКРИЗИСНОМУ УПРАВЛЕНИЮ
В целях повышения качества работы системы подготовки специалистов по
антикризисному управлению:
1. Установить, что
подготовка, переподготовка и повышение квалификации специалистов по
антикризисному управлению по типовым программам ФСФО России осуществляется с
учетом плановых заданий, разработанных на основе прогноза необходимого
количества арбитражных управляющих с лицензией соответствующей категории и
отражающих минимально необходимую потребность в арбитражных управляющих в
субъектах Российской Федерации.
2. Утвердить
Плановое задание на подготовку специалистов по антикризисному управлению на
2001 год (Приложение 1).
3. Руководителям
межрегиональных территориальных органов ФСФО России обеспечить выполнение
Планового задания.
4. Подготовку,
переподготовку и повышение квалификации специалистов по антикризисному
управлению осуществлять на основе договоров, заключаемых ФСФО России с
прошедшими аккредитацию при ФСФО России обучающими организациями. Количество
специалистов, обучающихся в конкретной организации, максимально ограничено быть
не может.
5. Формирование
групп для обучения на семинарах по подготовке, переподготовке и повышению
квалификации специалистов по антикризисному управлению осуществлять по
результатам предварительного тестирования, предусматривающего проверку
соответствия кандидатов квалификационным требованиям, установленным ФСФО
России, а также уровня их профессиональной подготовки.
6. Для
предварительного тестирования кандидатов на обучение и приема итогового
экзамена по программам подготовки специалистов по антикризисному управлению
первого и второго уровня в центральном аппарате ФСФО России и в МТО ФСФО России
создать одноименные комиссии (далее по тексту Комиссия), состав которых
утверждается ФСФО России.
При необходимости
ФСФО России создает выездную Комиссию.
7. Руководителям
МТО ФСФО России в двухнедельный срок представить списки кандидатур для
включения в состав комиссий.
8. Управлению
подготовки и лицензирования арбитражных управляющих (Гусев В.И.) в недельный
срок после получения списков от МТО ФСФО России представить предложения по
составу Комиссий МТО ФСФО России и Комиссии центрального аппарата ФСФО России.
9. Установить, что:
программы
конкретных семинаров по Типовым программам подготовки специалистов по
антикризисному управлению первого и второго уровня утверждаются первым
заместителем руководителя ФСФО России, курирующим управление подготовки и
лицензирования арбитражных управляющих;
свидетельства о
сдаче экзамена по Типовой программе подготовки специалистов по антикризисному
управлению первого и второго уровня подписываются руководителем ФСФО России
либо уполномоченным им лицом.
10. Утвердить
прилагаемое Положение о порядке проведения предварительного тестирования
кандидатов для обучения по Типовым программам
подготовки специалистов по антикризисному управлению первого и второго уровня
(Приложение 2).
11. Утвердить
прилагаемое Положение о порядке проведения экзаменов по Типовым программам
подготовки специалистов по антикризисному управлению первого и второго уровня
(Приложение 3).
Руководитель
Т.И.ТРЕФИЛОВА
Приложение
1
к распоряжению ФСФО
России
от 7 мая 2001 г. N
129-р
ПЛАНОВОЕ
ЗАДАНИЕ
НА ПОДГОТОВКУ
СПЕЦИАЛИСТОВ ПО АНТИКРИЗИСНОМУ
УПРАВЛЕНИЮ НА 2001
ГОД
|
|
На
лицензию
первой
категории
|
На
лицензию
второй
категории
|
|
Центральный федеральный
округ
|
|
Всего
по Центральному федеральному
округу
|
58
|
463
|
|
Белгородская
обл.
|
0
|
15
|
|
Брянская
обл.
|
0
|
14
|
|
Владимирская
обл.
|
0
|
13
|
|
Воронежская
обл.
|
0
|
66
|
|
Ивановская
обл.
|
0
|
4
|
|
Калужская
обл.
|
19
|
59
|
|
Костромская
обл.
|
0
|
0
|
|
Курская
обл.
|
0
|
22
|
|
Липецкая
область
|
22
|
57
|
|
Московская
область
|
0
|
36
|
|
Орловская
обл.
|
11
|
35
|
|
Рязанская
обл.
|
0
|
21
|
|
Смоленская
обл.
|
0
|
16
|
|
Тамбовская
обл.
|
0
|
39
|
|
Тверская
обл.
|
6
|
39
|
|
Тульская
область
|
0
|
10
|
|
Ярославская
обл.
|
0
|
17
|
|
Москва
|
0
|
0
|
|
Северо - Западный федеральный
округ
|
|
Всего
по Северо - Западному федеральному
округу
|
223
|
403
|
|
Республика
Карелия
|
0
|
19
|
|
Республика
Коми
|
84
|
134
|
|
Архангельская
обл.
|
79
|
95
|
|
Вологодская
обл.
|
7
|
65
|
|
Калининградская
обл.
|
0
|
28
|
|
Ленинградская
обл.
|
0
|
1
|
|
Мурманская
обл.
|
47
|
57
|
|
Новгородская
обл.
|
0
|
0
|
|
Псковская
обл.
|
0
|
4
|
|
г.
Санкт - Петербург
|
0
|
0
|
|
Ненецкий АО
|
6
|
0
|
|
Южный федеральный
округ
|
|
Всего
по Южному федеральному округу
|
324
|
695
|
|
Республика
Адыгея
|
0
|
20
|
|
Республика
Дагестан
|
0
|
9
|
|
Республика
Ингушетия
|
0
|
1
|
|
Кабардино - Балкарская Республика
|
0
|
7
|
|
Республика
Калмыкия
|
12
|
22
|
|
Карачаево - Черкесская Республика
|
0
|
17
|
|
Респ.
Северная Осетия - Алания
|
27
|
16
|
|
Чеченская
Республика
|
0
|
0
|
|
Краснодарский
край
|
49
|
140
|
|
Ставропольский
край
|
15
|
97
|
|
Астраханская
обл.
|
55
|
72
|
|
Волгоградская
обл.
|
131
|
150
|
|
Ростовская
обл.
|
35
|
144
|
|
Приволжский федеральный
округ
|
|
Всего
по Приволжскому федеральному
округу
|
429
|
823
|
|
Республика
Башкортостан
|
0
|
73
|
|
Республика
Марий - Эл
|
0
|
21
|
|
Республика
Мордовия
|
10
|
4
|
|
Республика
Татарстан
|
0
|
53
|
|
Удмуртская
Республика
|
0
|
30
|
|
Чувашская
Республика - Чаваш республики
|
0
|
32
|
|
Кировская
обл.
|
100
|
67
|
|
Нижегородская
обл.
|
0
|
47
|
|
Оренбургская
обл.
|
10
|
33
|
|
Пензенская
обл.
|
0
|
29
|
|
Пермская
обл.
|
131
|
150
|
|
Самарская
обл.
|
0
|
101
|
|
Саратовская
обл.
|
101
|
131
|
|
Ульяновская
обл.
|
77
|
52
|
|
Коми
- Пермяцкий АО
|
0
|
0
|
|
Уральский федеральный
округ
|
|
Всего
по Уральскому федеральному округу
|
47
|
98
|
|
Курганская
обл.
|
0
|
10
|
|
Свердловская
обл.
|
0
|
0
|
|
Тюменская
обл.
|
0
|
37
|
|
Челябинская
обл.
|
0
|
9
|
|
Ханты
- Мансийский АО
|
34
|
33
|
|
Ямало - Ненецкий АО
|
13
|
9
|
|
Сибирский федеральный округ
|
|
Всего
по Сибирскому федеральному округу
|
389
|
786
|
|
Республика
Алтай, Алтайский край
|
98
|
149
|
|
Республика
Бурятия
|
40
|
65
|
|
Республика
Тыва
|
10
|
13
|
|
Республика
Хакасия
|
0
|
37
|
|
Красноярский
край
|
5
|
142
|
|
Иркутская
обл.
|
0
|
30
|
|
Кемеровская
обл.
|
0
|
42
|
|
Новосибирская
обл.
|
106
|
150
|
|
Омская
обл.
|
55
|
83
|
|
Томская
обл.
|
71
|
54
|
|
Читинская обл. Агинский Бурятский АО
|
0
|
21
|
|
Таймырский
(Долгано - Ненецкий) АО
|
4
|
0
|
|
Усть - Ордынский Бурятский АО
|
0
|
0
|
|
Эвенкийский АО
|
0
|
0
|
|
Дальневосточный федеральный
округ
|
|
Всего
по Дальневосточному федеральному
округу
|
84
|
163
|
|
Республика
Саха (Якутия)
|
0
|
0
|
|
Приморский
край
|
0
|
9
|
|
Хабаровский
край
|
59
|
75
|
|
Амурская
обл.
|
0
|
49
|
|
Камчатская
обл.
|
0
|
6
|
|
Магаданская
обл.
|
0
|
0
|
|
Сахалинская
обл.
|
0
|
18
|
|
Еврейская АО
|
5
|
5
|
|
Корякский АО
|
8
|
0
|
|
Чукотский АО
|
12
|
1
|
|
ИТОГО:
|
1 554
|
3 431
|
Приложение
2
к распоряжению ФСФО
России
от 7 мая 2001 г. N
129-р
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ
ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ
КАНДИДАТОВ ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ ПО ТИПОВЫМ ПРОГРАММАМ
ПОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ ПО АНТИКРИЗИСНОМУ УПРАВЛЕНИЮ
ПЕРВОГО И ВТОРОГО
УРОВНЯ
1. Общие
положения
1.1. Настоящее
Положение разработано в соответствии с Федеральным законом "О
несостоятельности (банкротстве)" и устанавливает порядок предварительного
тестирования кандидатов для обучения по Типовым
программам подготовки специалистов по антикризисному управлению первого и
второго уровня (далее по тексту - Программы).
1.2. Целью
предварительного тестирования кандидатов для обучения по
Программам является повышение качества подготовки специалистов по
антикризисному управлению.
1.3.
Предварительное тестирование кандидатов для обучения предусматривает проверку
соответствия кандидатов квалификационным требованиям, установленным ФСФО
России, а также уровня их профессиональной подготовки.
2.
Организация предварительного тестирования
2.1. Организация и
проведение предварительного тестирования кандидатов для обучения проводится
Комиссией.
2.2. МТО ФСФО
России:
- публикует в
средствах массовой информации:
утвержденный график
проведения обучения по Программам в соответствующем
учебном году, а также информацию о порядке подачи заявлений на участие в
предварительном тестировании и требования к составу документов;
- по каждому
субъекту Российской Федерации сведения о месте приема заявлений и графике
работы приемного пункта;
- по каждому
учебному семинару о дате и времени окончания приема заявлений;
- принимает
заявления от кандидатов для обучения и передает их в Комиссию;
- в недельный срок
со дня принятия решения Комиссией сообщает кандидатам для обучения о принятом
решении.
3. Порядок
проведения предварительного тестирования
3.1. Для участия в
предварительном тестировании кандидат для обучения представляет в Комиссию
заявление согласно приложению к настоящему Положению.
3.2. Заявления
кандидатов для обучения по каждому учебному семинару
рассматриваются отдельно.
3.3.
Предварительное тестирование кандидатов для обучения проводится в следующей
последовательности:
3.3.1. Проводится
проверка соответствия кандидатов для обучения квалификационным требованиям,
установленным ФСФО России.
3.3.2. Лица,
удовлетворяющие квалификационным требованиям, проходят психологическое
тестирование.
3.3.3. Лица,
удовлетворяющие квалификационным требованиям и успешно прошедшие психологическое
тестирование, проходят проверку уровня профессиональной подготовки путем сдачи
тестовых испытаний.
3.4. При проверке
уровня профессиональной подготовки Комиссия исходит из того, что:
- тестовый билет
должен состоять из 30 вопросов, сформированных в случайном порядке из перечней
тестовых вопросов по Типовым программам подготовки специалистов по
антикризисному управлению первого и второго уровня;
- лицо считается
сдавшим тест при наличии правильных ответов не менее чем на 25 вопросов.
3.5. Результаты предварительного
тестирования оформляются протоколом Комиссии, который представляется в ФСФО
России в недельный срок со дня проведения предварительного тестирования.
3.6. Лицам,
прошедшим предварительное тестирование, Комиссия выдает направление на обучение
в соответствующую обучающую организацию.
Приложение
к Положению о
порядке проведения
предварительного
тестирования
кандидатов для
обучения
по Типовым
программам подготовки
специалистов по антикризисному
управлению первого
и второго уровня
В комиссию по
предварительному тестированию
кандидатов на обучение и
приему итогового
экзамена
от Ф.И.О. (полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
1. Прошу
допустить меня к
участию в предварительном
тестировании
кандидатов для обучения по
__________________________________________________________________
(указывается наименование соответствующей программы
ФСФО России)
2. С требованиями по предварительному
тестированию ознакомлен
и обязуюсь выполнять.
3.
Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан).
4. Адрес
(с индексом) ________________________________________
__________________________________________________________________
Телефон и
факс (с указанием кода города) _____________________
__________________________________________________________________
Адрес
электронной почты ______________________________________
Подпись,
дата
Приложение
3
к распоряжению ФСФО
России
от 7 мая 2001 г. N
129-р
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ
ЭКЗАМЕНОВ ПО ТИПОВЫМ ПРОГРАММАМ
ПОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ ПО АНТИКРИЗИСНОМУ УПРАВЛЕНИЮ
ПЕРВОГО И ВТОРОГО
УРОВНЯ
1. Общие
положения
1.1. Настоящее
Положение устанавливает порядок проведения экзаменов по Типовым программам
подготовки специалистов по антикризисному управлению первого и второго уровня
(далее - Программы).
1.2. Экзамен
проводится по окончании обучения по Программе, утвержденной
ФСФО России, в установленный Программой срок.
1.3. Прием экзамена
осуществляет Комиссия.
В состав Комиссии
входят:
- представители
межрегионального территориального органа ФСФО России (далее - МТО ФСФО России);
- другие
привлекаемые для работы в Комиссии специалисты.
В качестве
наблюдателя на экзамене может присутствовать представитель обучающей
организации.
Председателем
Комиссии является представитель МТО ФСФО России.
Руководителем ФСФО
России может быть установлен иной состав Комиссии и назначен ее председатель.
Решение Комиссия
принимает коллегиально.
2. Порядок
проведения экзамена
2.1.
Прошедший обучение специалист допускается к сдаче экзамена только при
предъявлении паспорта или документа, удостоверяющего его личность.
2.2. Экзамен проводится
по экзаменационным билетам, выдаваемым Комиссией.
2.3.
Продолжительность подготовки экзаменуемого к ответу на экзаменационный билет не
может превышать 1 часа.
2.4.
Экзаменационный билет по Типовой программе подготовки специалистов по
антикризисному управлению первого уровня состоит из трех вопросов.
2.5. Экзамен по
Типовой программе подготовки специалистов по антикризисному управлению первого
уровня проводится в устной форме.
2.6. Лицо считается
успешно сдавшим экзамен, если количество удовлетворительно оцененных членами
Комиссии ответов на вопросы экзаменационного билета по Типовой программе
подготовки специалистов по антикризисному управлению первого уровня составляет
два или три.
2.7.
Экзаменационный билет по Типовой программе подготовки специалистов по
антикризисному управлению второго уровня состоит из пяти вопросов.
2.8. По Типовой
программе подготовки специалистов по антикризисному управлению второго уровня
ответы на первые три вопроса экзаменационного билета осуществляются в
письменном виде, на четвертый и пятый - устно.
2.9. Лицо считается
успешно сдавшим экзамен, если количество удовлетворительно оцененных членами
Комиссии ответов на вопросы экзаменационного билета по Типовой программе
подготовки специалистов по антикризисному управлению второго уровня составляет
четыре или пять.
2.10.
Экзаменационная комиссия обязана принять меры, исключающие списывание и
передачу информации о содержании экзаменационных вопросов между
экзаменуемыми. В случае обнаружения указанных действий экзаменуемый
может быть отстранен от сдачи экзамена. Пользование учебно - методической,
нормативной и справочной литературой, а также средствами мобильной связи на
экзамене запрещается. Выход экзаменуемых во время
экзамена из аудитории не допускается.
2.11. Результаты
сдачи экзамена заносятся в протокол (приложения 1, 2), который подписывается
членами Комиссии, и сообщаются экзаменуемому после
завершения экзамена.
2.12. Лицо,
успешно сдавшее экзамен, получает свидетельство установленного ФСФО России
образца.
2.13. В случае, если экзаменуемый не явился на экзамен по уважительной
причине (болезнь, командировка и т.д.), он может быть допущен к сдаче экзамена
на основании решения руководителя МТО ФСФО России, на территории которого будет
проводиться экзамен, при письменном обращении на его имя с приложением копий
документов, подтверждающих причину неявки на экзамен (приложение 3).
2.14. Допускается
однократная пересдача экзамена другому составу Комиссии в течение трех месяцев с даты сдачи экзамена.
3.
Экстернат
3.1. При
самостоятельном изучении экстерном Типовых программ подготовки специалистов по
антикризисному управлению первого или второго уровня к сдаче экзамена
допускаются лица, имеющие диплом о высшем образовании по специальности 351000
"Антикризисное управление". В исключительных случаях к сдаче экзамена
допускаются лица, имеющие положительный опыт теоретической или практической
деятельности в сфере антикризисного управления не менее трех лет.
3.2. Решение о
допуске к сдаче экзамена принимается руководителем ФСФО России.
3.3. Лицо, желающее
сдать экзамен, направляет заявление на имя руководителя ФСФО России (приложение
4).
3.4. Решение о
допуске к экзамену с указанием даты сдачи экзамена (в случае положительного
решения) направляется заявителю.
3.5. Прием
экзаменов осуществляется в ФСФО России.
3.6. Сдача экзамена
осуществляется в порядке, установленном пп. 2.1 - 2.12 настоящего Положения.
3.7. Пересдача
экзамена не допускается.
Приложение 1
к Положению о
порядке проведения
экзамена по Типовым
программам
подготовки
специалистов по
антикризисному
управлению
первого и второго
уровня
ПРОТОКОЛ
СДАЧИ ЭКЗАМЕНА ПО
ТИПОВОЙ ПРОГРАММЕ
ПОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ ПО АНТИКРИЗИСНОМУ УПРАВЛЕНИЮ
ПЕРВОГО УРОВНЯ
Дата проведения экзамена: "__" ______________ г.
(число,
месяц, год)
Место проведения экзамена:
_______________________________________
(наименование обучающей
организации)
┌───┬────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬────────┐
│
N │Фамилия,│Паспортные
│Адрес место-│Оценка
ответов│Приме- │
│п/п│ имя, │данные: серия,│жительства │на вопросы эк-│чание │
│ │отчество│номер паспор- │(регистра-
│заменационного│
│
│ │ │та, кем выдан,│ции) │билета (удов- │ │
│ │ │когда │ │летворительно,│ │
│ │ │ │ │неудовлетвори-│ │
│
│ │ │ │тельно) │ │
├───┼────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│
1 │ │ │ │ 1 вопрос - │ │
│ │ │ │ │ 2 вопрос - │ │
│ │
│ │ │ 3 вопрос - │
│
└───┴────────┴──────────────┴────────────┴──────────────┴────────┘
Председатель экзаменационной комиссии: _______________
(должность указывается полностью) (подпись, дата) (фамилия, и.о.)
Члены экзаменационной комиссии: _______________
(должности указываются полностью) (подписи, дата) (фамилии, и.о.)
Приложение 2
к Положению о
порядке проведения
экзамена по Типовым
программам
подготовки
специалистов по
антикризисному
управлению
первого и второго
уровня
ПРОТОКОЛ
СДАЧИ ЭКЗАМЕНА ПО
ТИПОВОЙ ПРОГРАММЕ
ПОДГОТОВКИ
СПЕЦИАЛИСТОВ ПО АНТИКРИЗИСНОМУ УПРАВЛЕНИЮ
ВТОРОГО УРОВНЯ
Дата проведения экзамена: "__" ______________ г.
(число, месяц, год)
Место проведения экзамена:
_______________________________________
(наименование
обучающей организации)
┌───┬────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬────────┐
│
N │Фамилия,│Паспортные
│Адрес место-│Оценка
ответов│Приме- │
│п/п│ имя, │данные: серия,│жительства │на вопросы эк-│чание │
│ │отчество│номер паспор- │(регистра-
│заменационного│
│
│ │ │та, кем выдан,│ции) │билета (удов- │ │
│ │
│когда │ │летворительно,│ │
│ │ │ │ │неудовлетвори-│ │
│
│ │ │ │тельно) │ │
├───┼────────┼──────────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│
1 │ │ │ │ 1 вопрос - │ │
│ │ │ │ │ 2 вопрос - │ │
│ │ │ │ │ 3 вопрос - │ │
│ │ │ │ │ 4 вопрос - │
│
│ │ │ │ │ 5 вопрос - │ │
└───┴────────┴──────────────┴────────────┴──────────────┴────────┘
Председатель экзаменационной комиссии: _______________
(должность указывается полностью) (подпись, дата) (фамилия, и.о.)
Члены экзаменационной комиссии: _______________
(должности указываются полностью) (подписи, дата) (фамилии, и.о.)
Приложение 3
к Положению о
порядке проведения
экзамена по Типовым
программам
подготовки
специалистов по
антикризисному
управлению
первого и второго
уровня
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА
СДАЧУ ЭКЗАМЕНА
Председателю
экзаменационной комиссии
_____________________________________
(ф.и.о.,
должность)
от
__________________________________
(ф.и.о.
заявителя полностью)
_____________________________________
(паспорт
серии..., N ...)
_____________________________________
(кем выдан, когда выдан)
_____________________________________
(место
жительства)
тел.
________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас
разрешить мне сдать экзамен по Типовой программе
подготовки
специалистов по антикризисному управлению
первого
(второго) уровня
Обучение
проходил в __________________________________________
(наименование
обучающей организации,
период
проведения семинара)
На
экзамене не смог присутствовать в связи с
_________________
(указать причину)
Копии документов,
на __ листах,
подтверждающие причину
отсутствия на экзамене, прилагаю.
_______________________
(Подпись заявителя)
_______________________
(дата подачи заявления)
Приложение 4
к Положению о
порядке проведения
экзамена по Типовым
программам
подготовки
специалистов по
антикризисному
управлению
первого и второго
уровня
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА
СДАЧУ ЭКЗАМЕНА
(ЭКСТЕРНАТ)
Руководителю
Федеральной службы
России по финансовому
оздоровлению
и банкротству
_______________________________
от
____________________________
(ф.и.о.
заявителя полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить мне
сдать экзамен по Типовой программе подготовки специалистов по антикризисному
управлению первого (второго) уровня. Сообщаю о себе следующие сведения.
|
1
|
Дата рождения
|
|
|
2
|
Паспорт
серии..., N ..., кем выдан,
когда выдан
|
|
|
3
|
Адрес
места жительства (по
паспорту), контактный телефон
|
|
|
4
|
Образование,
когда и какие учебные
заведения окончил, в том числе по
специальности 351000
"Антикризисное управление"
Специальность:
Квалификация:
|
|
|
5
|
Обучение по
программам подготовки
специалистов по антикризисному
управлению (наименование обучающей
организации, период обучения, дата
сдачи экзамена, результат экзамена,
номер и дата выдачи свидетельства)
|
|
|
6
|
Положительный опыт теоретической
или практической деятельности в
сфере антикризисного управления
|
|
|
7
|
Дополнительные
сведения
|
|
Заполнение граф 1 - 6 обязательно
_________________________________
(Подпись заявителя)
_________________________________
(дата подачи заявления)